Manajemen Aktif Kala Tiga

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Kala  tiga persalinan disebut juga sebagi kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Kala tiga dan empat persalianan merupakan kelanjutan dari kala satu(kala pembukaan) dan kala dua(kala pengeluaraan bayi) persalianan.dengan demikaian, berbagai aspek yang akan dihadapi pada kala tiga dan empat, sangat berkaitan dengan apa yang telah dikerjakan pada tahap-tahap sebelumnya.

B.     Tujuan

Bab ini akan menguraikan fisiologi kala tiga dan empat persalianan,pencegahan pendarahan pascapersalianan (terutama manajemen aktif kala tiga) pencegahan, identifikasi dan penanganan penyulitan lainnya, dan rujukan optimal kefasilitas kesehatan yang sesuai.

1.      Menjelaskan fisiologi kala tiga dan pemantauan kala empat persalinan

2.      Menjelaskan dan memperagakan manajemen aktif kala tiga

3.      Menjelaskan cara mengenali dan menatalaksana atonia uteri

4.      Menjelaskan cara mengenali dan mentalaksana pendarahan pascapersalianan dini

5.      Menjelaskan tingkat dan penatalaksana laserasi perineum

6.      Menjelaskan cara memantau dan memberi asuhan selama kala empat persalianan

7.      Menjelasakan cara mengenali dan mentalaksana penyulit laian selama kala tiga dan empat persalianan.

C.     Batasan

Persalian kala tiga dimulai setelah lahirnya bayi dan berakhir dengan lahirnya plasenta dan selaput ketuban sedangkan kala empat dimulai setelah lahirnya plasenta dan berakhir dua jam setelah itu.

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A.    Fisiologi Persalinan Kala Tiga

Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium ) berkontraksi mengikuti menyusuti volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan bayi ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan placenta. Karena tempat perlekatan menjai semakin kecil, sedang ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, palsenta akan turun kebagian bawah uterus atau kedalam vagina.

a.       Tanda-tanda lepasnya plasenta mencakup beberapa atau semua hal-hal dibawah ini:

·         Perubahan bentuk dan tinggi fundus. Setelah lahir bayi dan sbelum miometrium ulai berkontraksi, uterus berbentuk bulat penuh dan tinggi fundus biasanya dibawah pusat. Setelah uterus berkontraksi dan plasenta terdorong kebawah, uterus berbentuk segitiga atau seperti buah pear atau alpukat dan fundus berada diatas pusat (seringkali mengarah ke sisi kanan)

·         Tali pusat memanjang. Tali pusat terlihat menjulur keluar melalui vulva (tanda Ahfeld)

·         Semburan darah mendadak dan singkat. Darah yang terkumpul dibelakang plasenta dan akan mendorong plasenta keluar dan membantu dibantu oleh gaya gravitasi. Apabila kumpulan darah (retroplacenta pooling) dalam ruang diantara dinding uterus dan permukaan dalam plasenta melebihi kapasitas tampunganya maka darah tersembur keluar dari tepi plasenta yang terlepas.

Ingat tiga tanda lepasnya plasenta: 1.      Perubahan bentuk dan tinggi uterus. 2.      Tali pusat memanjang. 3.      Semburan darah mendadak dan singkat.

B.     Manajemen Aktif  Kala Tiga

Tujuan manajemen aktif kala tiga adalah untuk menghasilkan kontraksi uterus yang lebih efektif sehingga dapat mempersingkat waktu,mencegah pendarahan dan mengurangi kehilangan darah kala tiga persalian jika dibandingkan dengan penatalaksanaan fisiologis. Sedangkan besar kasus kesakitan dan kematian ibu di Indonesia disebabkan pendarahan pascapersalian dimana sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri dan retensio plasenta yang sebenarnya dapat dicegah dengan melakukan manajemen aktif kala tiga.

Penelitian prevention of postpartum hemorrhage intervention-2006 tentang praktik manajemen aktif kala tiga(Active Management of Third Stage of Labor/AMTSL) di 20 rumah sakit di Indonesia menunjukan bahwa hanya 30% rumah sakit melaksanakan hal tersebut. Hal ini sangat berbeda jika dibandingkan dengan praktik manajemen aktif di tingkat pelayanan kesehatan primer (BPS atau rumah bersalian) di daerah intervensi APN dimana sekitar 70% melaksanakan manajemen aktif kala tiga bagi ibu-ibu bersalian yang ditangani. Jika ingin menyelamatkan banyak ibu bersalin maka sudah sewajarnya jika manjemen aktif kala tiga tidak hanya dilatihkan tetapi juga di praktikkan dan menjadi standar asuhan persalinan.

a.       Keuntungan – keuntugan manajemen aktif kala tiga

1.      Persalian kala tiga yang lebih singkat

2.      Mengurangi jumlah kehilangan darah

3.      Mengurangi kejadian retensio plasent 

b.      Langkah utama manajemen aktif kala tiga

1.      Memberikan suntikan oksitosin dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir

2.      Melakukan penanganan tali pusat terkendali

3.      Masase fundus uteri

1.      Pemberian  suntikan oksitosin

·         Letakan bayi baru lahir diatas kain bersih yang telah di siapkan di perut bawah ibu dan minta ibu atau pendampingnya untuk membantu memegang bayi terebut

·         Pastikan tidak ada bayi lain (Undiagnosed twin) di dalam uterus alasan: oksitosin menyebabkan uterus berkontraksi yang akan sangat menurunkan pasokan oksigen kepada bayi. Hati-hati jangan menekan kuat pada korpus uteri karena dapat terjadi kontraksi tetanik yang akan menyulitkan pengeluaran plasenta.

·         Beri tahu ibu bahwa ia akan di suntik

·         Segera (dalam satu menit pertama setelah bayi lahir) suntikkan oksitosin 10 unit IM pada 1/3 bagian atas paha bagian luar(aspektus lateralis) alasan: oksitosin merangsang fundus uteri untuk berkontraksi dengan kuat dan efektif sehingga dapat membantu pelepasan plasenta dan mengurangi kehilangan darah. Aspirasi sebelum penyuntik akan mencegah penyuntikan oksitosin ke pembuluh darah.catatan: jika oksitosin tidak tersedia minta ibu melakukan stimulasi putting susu atau menganjurkan ibu untuk menyusukan dengan segera. Ini akan menyebabkan pelepasan oksitosin secara alamiah. Jika peraturan/ program kesehatan   memungkinkan, dapat dberikan misprostol 600 mcg (oral/sublingual) sebagai penganti oksitosin

·         Dengan mengerjakan semua presedur tersebut terlebih dahulu maka akan mmberikan cukup waktu pada bayi untuk memperoleh sejumlah darah kaya zat besi dan setelah itu( setelah 2 menit) baru di lakukan tindakan penjepitan dan pemontongan tali pusat.

·         Serahan bayi yang telah terbungkus kain pada ibu untuk inisiasi menyusu dini dan kontak kulit dengan ibu

·         Tutup kembali perut bawah ibu dengan kain bersih

Alasan: kain akan mencegah kontaminasi tangan penolong persalinan yan sudah memakai sarung tangan dan mencegah kontaminasi oleh darah pada perut ibu.

2.      Penagangan tali pusat terkendali

·         Beridiri di samping ibu

·         Pindahkan klem (penjepit untuk memotong tali pusat saat kala II) pada tali pusat  sekitar 5-10 cm dari vulva. Alasan: memegang talipusat lebih dekat ke vulva akan mencgah avulsi .

·         Letakkan tangan yang lain pada abdomen  ibu ( beralaskan kain) tepat di atas simfisis pubis . gunakan tangan ini untuk meraba kontraksi uterus dan menahan uterus pada saat melakukan penangan pada tali pusat. Setelah terjadi kontraksi yang kuat, tegangkan tali pusat dengansatu tangan dan tangan yang lain (pada dinding abdomen) menekan uterus kea rah lumbal dan kepala ibu( dorso-kranial).

·         Bila plasenta belum lepas, tunggu hingga uterus berkontraksi kembali (sekitar 2-3 menit berselang) untuk mengulangi kembali penegangan tali pusat terkendali.

·         Saat mulai berkontraksi( uterus menjadi bulat atau tali pusat menjulur) tegangkan tali  pusat ke arah bawah,  lakukan tekananan dorso-kranial hingga tali pusat makin menjulur dan korpus uteri bergerak ke atas yang menandakan plasenta telah lepas dan dapat di lahirkan.

·         Tetapi jika langkah di atas tidak berjalan sebagaimana mestinya dan plasenta tidak turun setelah 30-40 detik  di mulainya penegangan tali pusat dan tidak ada tanda-tanda yang menunjukan plasentanya lepas, jangan teruskan penegangan tali pusat .

a.       Pegang klem dan tali pusat  dngan lembut dan tunggu sampai kontraksi berikutnya. Jika perlu ,pindahkan kelem lebih dekat  ke perineum  pada saat tali pusat memanjang, pertahankan kesabaran pada saat melahirkan plsenta,

b.      Pada saat kontraksi  berikutnya terjadi, ulang penanganan  penegangan tali pusat  terkendali dan tekanan dorso-kranial pada korpus uteri secara serentak, ikuti langkah-langkah tersebut pada setiap kontraksi hingga tersa plasenta trlepas dari dinding uterus

·         Setelah plasenta terlepas, anjurkan ibu untuk meneran agar plasenta terdorong keluar melalui introitus vagina. Tetap tegangkan tali pusat dengan arah sejajar lantai ( mengikuti proses jalan lahir) alasan: segera lepaskan plasenta yang telah terpisah dari dinding uterus akan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu

Jangan melakukan penegangan tali pusat tanpa di ikuti tekanan dorso-kranial secara serentak pada bagian bawah uterus( di atas simfisis  pubis)

·         Pada saat plasenta terlihat pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan mengankat tali pusat ke atas dan menopan plasenta dengan tangan lainya  untuk meletakan dalam wadah penampung.  Karea selaput ketuban mudah robek, pegeng plasenta kedua tangan dan secara lembut putar plasenta hingga selaput ketuban tepilin menjadi satu

·         Lakukan penarikan  dengan lembut dan perlahan-lahan untuk melahirkan selaput ketuban. Alasan: melahirkan plasenta dan selaputnya   dengan hati-hati akan membantu mencegah tertinggalnya selaput ketuban di jalan lahir.

·         Jika ketuban robek dan tertinggal di jalan lahir saat melahirkan plasenta, dengan hati-hati periksa dan serviks secara seksama. Gunakan jari tangan anda atau klem  DTT atau steril atau forsep untuk keluarkan selaput ketuban yang teraba.

Catatan: jika plasenta belum lahir dalam waktu 5 menit, berikan 10 unit oksitosin IM dosis ke dua. Periksa kandung kemih jka ternyata penuh gunakan tekhnik aseptic untuk memasukkan  kateter nelaton disinfksi tingkat tinggi atau steril untuk mengosongkan kandung kemih. Ulangi kembali penangan tali pusat dan tekanan dorso-kranial seperti yang di uraikan di atas.Apa bila tersedia akses dan mudah menjangkau fasilitas kesehatan rujukan maka nasehati keluarga bahwa mungkin ibu perlu di rujuk apabila plasenta belum lahir setelah 30 menit bayi lahir. Pada menit ke 30 coba lagi melahirkan plasenta dengan melakukan penangan tali pusat untuk terakhir kalinya.Jikaplasenta tetap tidak lahir, rujuk segera. Tetapi apa bila fasilitas kesehatan rujukan sulit di jangkau dan kemungkinan timbul perdarahan maka  sebaikanya di lakukan tindakan plasenta manual .untuk melaksanakan hal tersebut pastikan bahwa petugas kesehatan telah terlatih dan kompenten untuk melaksanakan tindakan atu prosedur yang di perlukan

Perhatikan: jika sebelum plasenta lahir dan mendadak terjdi perdarah maka lakukan segera tindakan plasenta manual untuk segera mengosongkan kavum ueteri, jika pasca tindakan  tersebut, masih terjadi perdarahan maka lakukan konprensi bimanual internal/ eksternal atau konprensi aorta .beri oksigen 10 IU  dosis tambahan atau misokrostol 600-1000 mcg per rektal tunggu hingga uerus berkontraksi kuat dan perdarahan berhenti , baru hentikan tindakan komprensi .

§  Plasenta manual

Plsenta manual adalah tindakan untuk melepaskan plasentakan secara manual( meggunakan tangan) dari tempat implatasinya dan kemudian melahirkanya keluar dari kavum uteri .

§  Prosedur plasenta manual

Persiapan:

1.      Pasang set dan cairan infus

2.      Jelaskan pada ibu prosedur dan tujuan  tindakan

3.      Lakukan anetesi herbal ataupun analgesi per rektal

4.      Siapkan dan jalankn prosedur pencegahan infeksi

§  Tindakan penetrasi ke dalam kavum uteri

1.      Pastikan kandung kemih  dalam keadaan kosong

2.      Jepit tali pusat dengan klem pada jarak 5-10 cm  dari vulva, tegakkan dengan satu tangan sejajar lantai

3.      Secara obsetrik, masukan tangan lainnya( punggung tangan menghadap kebawah) kedalam vagina dengan menelusuri  sisa bawah talipusat

4.      Setelah mencapai bukaan serviks, minta seorang asistem/ penolong lain untuk memegangkan klem tali pusat kemudian pindahkan tangan luar untuk menahan fundus uteri

5.      Sambil menhan fundus uteri, masukan tangan dalam hingga ke kavum uteri  sehingga mencapai tempat implantasi plasenta

6.      Bentangkan tangan obsetrik menjadi datar seperti memberi salam ( ibu jari merapat ke jari telunjuk dan jari-jari lain nya saling merapat)

§  Melepas plasenta dari dinding uterus

7.      Tentukan implantasi plasenta , temukan tepi plasenta paling bawah

a.       Bila plasenta berimplntasi di korpus belakang, tali pusat tetap di sebelah atas dan sisipkan ujung jari-jari tangan di antara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke bawah ( posterior ibu)

b.      Bila korpus depan maka pindahkan tangan kesebelah atas tali pusat dan sisipkan ujing jari-jari tangan di antara plasenta dan dinding uterus dimana punggung tangan menghadap ke atas ( anterior ibu)

8.      Setelah ujung-ujung jari masuk di antara plasenta dan dinding uterus maka perluasan pelepasana plasenta dengan jalan mengeser tangan ke kanan dan kekiri sambil di geserkan ke atas ( karnial ibu) hingga semua pelekatan plasenta terlepas dari dinding uterus.

Cacatan:

Bila tepi plasnta tidak teraba atau plasenta berada pada dataran yang sama tinggi dengan dinding uterus maka hentikan upaya plasenta manual  karena hal itu manunjukan plasenta inkreta( tertanam dalam miometrium). Bila hanya sebagian dari implantasi plasenta dapat dilepaskan dan bagian lainnya melekat erat maka hentikan pula plasnta manual karna hal tersebut adalah plasenta akreta. Untuk keadaan ini sebaiknya ibu di berikan uterotonika tambahan (  misoprostol 600 mcg per rektal) sebelum di rujuk ke fasilitas kesehatan rujukan.

§  Mengeluarkan plasenta

9.      Sementara satu tangan  masih di dalam kavum uteri lakukan eskplorasi untuk menilai tidak ada plasenta yang tertinggal 

10.  Pindahlan tangan  luar dari fundus ke supra simfisis ( tahan segmen bawah uterus) kemudian instruksikan asisten/penolong untuk menarik tali pusat sambil tangan dalam membawa plasenta keluar( hindari terjadinya percikan darah)

11.  Lakukan penekanan ( dengan tangan yang menahan super simfisis) uterus ke arah dorso-kranial setelah plasenta di lahirkan dan tempatkan plasenta di dalam wadah yang telah di sediakan

§  Pencegahan infeksi pasca tindakan

12.  Dekontaminasi sarug tangan(sebelum di lepaskan) dan peralatan lain yang di gunakan

13.  Lepaskan dan rendam sarung tangan dan peralatan lainnya di dalam larutan klorin 0,5 %  selama 10 menit

14.  Cuci tangan dengan sabun dan air bersih mengalir

15.  Keringkan tangan dengan handuk bersih dan kering

§  Pemantauan pasca tindakan

16.  Periksa kembali tanda vita ibu

17.  Catat kondisi ibu dan buat laporan tindakan

18.  Tuliskan rencana pengobatan, tindakan yang masih perlu di lakukan asuhan lanjutan

19.  Beritahukan pada ibu dan keluarganya bahwa tindakan telah selesai tetapi ibu masih memerlukan pemantauan dan asuhan lanjutan

20.  Lanjutkan pemantauan ibu hingga  2 jam pasca tindakan sebelum di pindahkan ke ruang rawat gabung.

3.      Rangasangan taktil( masase) fundus uteri

Segera setelah plasenta lahir , lakukan masase fundus uteri:

1.      Letakan telapak tangan pada fundus uteri

2.      Jelaskan tindakana kepada ibu, katakana bahwa ibu mungkin merasa agak tidak nyaman karena tindakan yang di berikan. Anjurkan ibu untuk menarik nafas dalam dan perlahan serta rileks

3.      Dengan lembut tapi mantap gerakan tangan dengan arah memutar pada fundus uteri supaya uterus berkontraksi . jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 15 detik lakukan penatalaksanaan atonia uteri

4.      Periksa plasenta dan selaputnya untuk memastikan keduanya lengkap dan utuh:

a.       Periksa plasenta sisi maternal ( yang melekat pada dinding uterus) untuk memastikan bahwa semuanya  lengkap dan utuh(tidak ada bagian yang hilang)

b.      Pasangkan bagian –bagian plasenta yang robek atau terpisah untuk memastikan tidak ada bagian yang hilang

c.       Periksa plasenta sisi foental ( yang menghadap ke bayi ) untuk memastikan tidak adanya kemungkinan lobus tambahan(suksenturiata)

d.      Evaluasi selaput untuk memastikan kelengkapannya

5.      Periksa uterus setelah satu hingga dua menit untuk memastikan uterus berkontraksi  jika uterus masih belum berkontraksi baik, ulangi masase fundus uteri .ajarkan ibu dan keluarga cara  melakukan masase uterus  sehingga mampu untuk segra mengetahui jika uterus tidak berkontraksi  baik.

6.      Periksa kontraksi  uterus setiap 15 menit selama satu jam pertama pasca persalianan dan setiap 30 menit selama satu jam pasca persalian

Ingat, ada tiga langkah manajemen aktif kala III: 1.      Berikan oksitosin 10 unit IM  dalam waktu 1 menit setelah bayi lahir 2.      Lakukan penegangan tali pusat terkendali 3.      Lakukan masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.

Atonia Uteri

·         Kontraksi myometrium pada pendarah pada kala III

Pada kehamilan cukup bulan aliran darah ke uterus sebanyak 500-800 cc/menit. Jika uterus tidak berkontraksi  dengan segera setelah kelahiran plasenta maka ibu dapat mengalami perdarahan sekitar  350- 500cc /menit dari bekas tempat melekatnya plasenta . bila uterus berkontrasi maka myometrium akan menjepit anyaman pembuluh darah yang berjalan di antara serabut otot tadik

Atonia uteri: adalah suatu kondisi di mana myometrium tidak dapat berkontraksi dan bila ini terjadi maka drah yang keluar dari bekas tempat melekatnya plasenta menjadi tindak terkendali.  Seorang ibu dapat meninggal kaena perdarahan pasca persalian dalam waktu kurang dari satu jam, atonia uteri menjadi penyebab lebih dari 90% perdarahan pasca persalinan yang terjadi dalam 24 jam setelah kelahiran bayi( ripley,199) sebagian besar kematian diakibatkan pendarahan pasca persalinan terjadi pada beberapa jam pertama setelah kelahiran bayi(Li,et al,1996). Karena alasan ini penatalaksanaan persalinan kala III sesuai dengan standart dan penerapan manajemen aktif kala III merupakan cara terbaik dan sangat penting untuk mengurangi kematian ibu. 

Dimasa lampau sebagian besar penolong persalinan menatalaksanakan persalinan kala III  dengan cara menunggu plasenta lahir secara  alamiah (fisiologis) intevensi hanya di lakukan jika terjadi penyulitan atau jika kemajuan persalinan kala III tidak berjalan normal. Manajemen aktif kala tiga hamper tidak menjadi perhatian karena melahirkan plasenta secara konvensional di anggap cukup memadai dan fisiologis. Paradigma proaktif (pencegahan) di anggap berlebihan karena mengacu pada masalahnya yang belum terjadi sehingga tindakan yang di berikan di anggap pemborosan.

Beberapa factor predisposisi yang berkaitan dengan pendarahan pasca persalinan yang di sebabkan oleh atonia uteri adalah :

1.      Yang menyebabkan uterus membesar lebih dari normal selama kehamilan di antaranya :

a.       Jumlah air ketuban yang berlebihan (polihidranion)

b.      Kehamilan gemeli

c.       Janin besar (makrosomia)

2.      Kala satu dan/atau dua yang memanjang

3.      Persalinan cepat( partus presipitatus)

4.      Persalinan yang di induksi atau di percapat dengan oksitosin (agumentasi)

5.      Ifeksi intra partum

6.      Multiparitas tinggi

7.      Magnesium sulfat di gunakan untuk mengendalikan kejang pada preeklamsia dan eklamsia

Pemantau melekat pada semua ibu pasca persalinan srta mempersiapkan diri untuk  penatalaksanaan atonia uteri pada  setiap kelahiran merupakan tindakan pencegahan yang sangat baik meskiun beberapa factor telah di ketahui bahwa dapat meningkat resiko perdarahan pasca pendarahan, 2/3 dari semua kasus pendarahan pasca persalinan terjadi pada ibu tanpa factor risiko yang di ketahui sebelumnya dan  tidak mungkin memperkirakan ibu mana yang akan mengalami atonia uteri atau perdarahan pasca persalinan. Karena alasan tersebut makan manajemen aktif kala tiga  merupakan hal yang sangat penting dalam upaya menurunkan kesakitan dan kemantian ibu akibat pendaraha pasca persalinan.

·         Penatalaksanaan atonia uteri

Atonia uteri terjadi jika uterus tidak berkontraksi dalam 15 detik setelah di lakukan rangsangan taktil ( masase) fundus ueri:

§  Segera lakukan kompresi bimanual maternal

a.       Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril, dengn lembut masukkan secara obsetrik (menyatukan kelima ujung jari) melalui introitus dan kedalam vagina ibub.

b.      Periksa vagina dan serviks  jika ada selaput ketuban atau bekuan darah pada kavum uteri mungkin hal ini menyebabkan uterus tidak dapat berkontraksi secara penuh

c.        Kepalkan tangan dalam dan tempatkan pada fornik anterior, tekan   didnding anterior uterus , kea rah tangan luar yang menahan dan mendorong dinding posterior  uterus kea rah depan sehingga uterus di tekan dari arah depan dan belakang

d.      Tekan kuat uterus di antara dua tangan. Kompresi uterus ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah yang terbuka( bekas implantasi plasenta) di dinding uterus dan juga merangsang myometrium untuk berkontraksi

e.       Evalusai keberhasilan :

                                                                                            i.            Jika uterus berkontraksi dan pendarahan berkurang, teruskan melakukan KBI selama 2 menit ,kemudia perlahan-lahan keluarkan tangan dan pantau ibu secara melekat selama kala empat

                                                                                          ii.            Jika uterus berkontraksi tapi pendarahan masih berlangsung, periksa ulang perineum , vagina dan serviks apakah terjadi laserasi. Jika demikian segera lakukan penjahitan untuk menghentikan pendarahan .

                                                                                        iii.            Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 5 menit, ajarkan keluarga untuk melakukan KBE  kemudian lakukan langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri selanjut. Minta keluar untuk mulai menyiapakan rujukan

Alasan:

atonia uteri sering kali bias di atasi dengan KBI jika KBI tidak berhasil dalam waktu 5 menit di perlukan tindakan-tindakan lainnya

1.      Berikan 0,2 mg ergometrin IM atau misoprostol 600-1000 mcg per rektal. Jngan berikan ergometrin kepada ibu dengan hipertensi karena ergometrin dapat menaikan tekanan darah.

2.      Gunakan jarum berdimeter besar(16-18) , pasanga infus dan berikan 500 cc larutan ringer laktat yang mengandung 20 unit oksitosin

Alasan: jarum berdiameter besar memungkinkan pemberian cairan IV secar cepat dan dapa di pakai untuk transfuse darah (jika di perlukan)oksitosin secara IV cepat merangsang kontraksi uterus ringer laktat di berikan restorasi volume cairn yang hilang selama pendarahan

3.      Pakai sarung tangan steril atau disinfeksi tingkat tinggi dan ulangi KBI

Alasan: KBI dengan ergometrin dan oksitosin akan membatu uterus berkontraksi

4.      Jika uterus tidak berkontraksidalam waktu 1-2 menit segera rujuk ibu karena hal ini bukan atonia uteri sederhana. Iu membutuhkan tindakan gaatdarurat di fasilitas kesehatan rujukan yang mampu melakukan tindakan operasi dan trasnfusi darah

5.      Sambil membawa ibu ke tempat rujukan, teruskan tindakan KBI dan infus cairan hingga ibu tiba di tempat rujukan

a.       Infus 500 ml pertama di habis dalam waktu 10 menit

b.      Berikan tambahan 500 ml/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga jumlh cairan yang di infuskan mencapai 1,5 L  dan kemudian lanjutakn dalam jumlah 125cc/jam

c.       Jika cairan infus tidak cukup, infuskan 500 ml(botol kedua) cairan infus dengan tetesan sedang dan ditambah dengan pemebrian cairan secara oral untuk rehidrasi

§  Kompresi bimanual eksternal

1.      Letakan satu tangan pada dinding abdomen dan dinding depan korpus uteri dan di atas simfisis pubis

2.      Letakkan tangan lain pad dinding abdomen dan didnding belakang korpus uteri, sejajar dengan dinding depan korpus uteri. Usahakan untuk mencakup/memegang bagian belakanguterus seluas mungkin.

3.      Lakukan kompresi uterus dengan cara saling mendekatkan tangan depan dan belakang agar pembuluh darah di dalam anyaman myometrium dapat di jepit secara manual. Cara ini dapat menjepit pembuluh darah uterus dan membantu uterus untuk berkontraksi.

 

       

Tabel 4-1 : Langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri

No.	Langkah	Alasan
1.	Masase fundus uteri segera setelah lahirnya plasenta (maksimal 15 detik)	Masase merangsang kontraksi uterus. Sambil melakukan masase sekaligus dapat dilakukan penilaian kontraksi uterus.
2.	Bersihkan bekuan darah dan/atau selaput ketuban dari vagina dan lubang serviks	Bekuan darah dan selaput ketuban dalam vagina dan saluran serviks akan dapat menghalangi kontraksi uterus secara baik.
3.	Pastikan bahwa kandung kemih kosong. Jika penuh dan dapat dipalpasi, lakukan katerisasi menggunakan teknik aseptik.	Kandung kemih yang penuh akan menghalangi uterus berkontraksi secara baik.
4.	Lakukan kompresi bimanual internal selama 5 menit	Kompresi ini memberikan tekanan langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan juga merangsang miometrium untuk berkontraksi. Jika kompresi bimanual tidak berhasil setelah 5 menit, diperlukan tindakan lain.
5.	Anjurkan keluarga untuk mulai membantu kompresi bimanual eksternal.	Keluarga dapat meneruskan proses kompresi bimanual secara eksternal selama penolong melakukan langkah-langkah selanjutnya.
6.	Keluarkan tangan perlahan-lahan.
7.	Berikan ergometrin 0,2 mg IM (kontraindikasi hipertensi) atau misoprostol 600-1000 mcg.	Ergometri dan misoprostol akan bekerja dalam 5-7 menit dan menyebabkan uterus berkontraksi.
8.	Pasang infus menggunakan jarum ukuran 16 atau 18 dan berikan 500 cc Ringer Laktat +  20 unit oksitosin. Habiskan 500 cc pertama secepat mungkin.	Jarum besar memungkinkan pemberian larutan IV secara cepat atau untuk transfusi darah. Ringer Laktat akan membantu memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. Oksitosin IV dengan cepat merangsang kontraksi uterus.
9.	Ulang kompresi bimanual internal	KBI yang digunakan bersama dengan ergometrin dan oksitosin atau misoprostol akan membuat uterus berkontraksi.
10.	Rujuk segera	Jika uterus tidak berkontraksi dalam waktu 1 sampai 2 menit, hal ini bukan atonia sederhana . Ibu membutuhkan perawatan gawatdarurat di fasilitas yang mampu melaksanakan tindakan bedah dan transfusi darah.
11.	Dampingi ibu ketempat rujukan. Teruskan melakukan KBI.	Kompresi uterus ini memberikan tekanan  langsung pada pembuluh darah dinding uterus dan merangsang miometrium untuk berkontraksi.
12.	Lanjutkan in fus Ringer Laktat = 20 unit oksitosin dalam 500 cc larutan dengan laju 500/jam hingga tiba di tempat rujukan atau hingga menghabiskan 1,5  L infus. Kemudian berikan 125 cc/jam. Jika tidak tersedia cairan yang cukup, berikan 500 cc kedua dengan kecepatan sedang dan berikan minimum untuk rehidrasi.	Ringer Laktat akan membantu  memulihkan volume cairan yang hilang selama perdarahan. Oksitosin IV akan dengan cepat merangsang kontraksi uterus.

Ingat : Seorang ibu dapat meninggal dalam 1 jam pertama setelah melahirkan desebabkan oleh perdarahan pascapersalinan. Penilaian dan penatalaksanaan yang cermat selama kala tiga dan empat persalinan dapat menghindarkan ibu dari komplikasi tersebut.

 

4. Asuhan dan Pemantauan Pada Kala empat

Setelah plasenta lahir :

1.      Lakukan rangsangan taktil (masase) uterus (lihat gambar 4-5) untuk merangsang uterus berkontraksi baik dan kuat.

2.      Evaluasi tinggi fundus dengan meletakkan  jari tangan anda secara melintang dengan pusat sebagai patokan. Umumnya, fundus uteri setinggi atau beberapa jari di bawah pusat. Sebagai contoh, hasil pemeriksaan ditulis: “dua jari dibawah pusat”.

3.      Memperkirakan kehilangan darah secara keseluruhan.

4.      Periksa kemungkinan perdarahan dari robekan (laserasi atau episiotomi) perineum.

5.      Evaluasi keadaan umum ibu.

6.      Dokumentasikan semua asuhan dan temuan selama persalinan kala empat di bagian belakang partograf, segera asuhan diberikan atau setelah penilaian dilakukan.

Catatan :

WHO/UNICEF/IVACG Task Force, 2006 merekomendasikan pemberian 2 dosis vitamin A 200.000 IU dalam selang waktu 24 jam pada ibu pascabersalin untuk memperbaiki kadar vitamin A pada ASI dan mencegah terjadinya lecet puting susu. Selain itu suplementasi vitamin A akan meningkatkan daya tahan tubuh ibu terhadap infeksi perlukaan atau laserasi akibat proses persalinan.

Memperkirakan kehilangan darah

            Sangat sulit memperkirakan kehilangan darah secara tepat karena darah seringkali bercampur dengan cairan ketuban atau urine dan mungkin terserap handuk, kain atau sarung.Tak mungkin menilai kehilangan darah secara akurat melalui perhitungan jumlah sarung karena ukuran sarung bermacam-macam dan mungkin telah diganti jika terkena sedikit darah atau basah oleh darah.Meletakkan wadah atau pispot di bawah bokong ibu untuk mengumpulkan darah bukanlah secara efektif untuk mengukur kehilangan darah dan cerminan asuhan sayang ibu karena berbaring di atas wadah pispot sangat tidak nyaman dan menyulitkan ibu untuk memegang dan menyusukan bayinya.

            Satu cara untuk menilai kehilangan darah adalah dengan melihat volume darah yang terkumpul dan memperkirakan berapa banyak botol 500 ml dapat menampung semua darah tersebut. Jika darah bisa mengisi dua botol, ibu telah kehilangan satu liter darah.Jika darah bisa mengisi setengah botol, ibu kehilangan 250 ml darah. Memperkirakan kehilangan darah hanyalah salah satu cara untuk menilai kondisi ibu. Cara tak langsung untuk mengukur jumlah kehilangan darah adalah melalui penampakan gejala dan tekanan darah. Apabila perdarahan menyebabkan ibu lemas, pusing dan kesadaran menurun serta tekanan darah sistolik turun lebih dari 10 mmHg dari kondisi sebelumnya maka telah terjadi perdarahn lebih dari 500 ml. Bila ibu mengalami syok hipovolemik maka ibu telah kehilangan darah 50% dari total jumlah darah ibu (2000-2500 ml).

Penting untuk selalu memantau keadaan umum dan menilai jumlah kehilangan darah ivu selama kala empat melalui tanda vital,jumlah darah yang keluar dan kontraksi uterus.

Memeriksa Perdarahan dari Perineum

Perhatikan dan temukan penyebab perdarahan dari laserasi atau robekan perineum dan vagina.Nilai perluasan laserasi perineum, lihat Lampiran 4 untuk informasi dan instruksi mengenai penjahitan laserasi atau episiotomi.Laserasi diklasifikasikan berdasarkan luasnya robekan.

Derajat satu                                                                 Derajat dua

·         Mukosa Vagina                                               - Mukosa Vagina

·         Komisura posterior                                          - Komisura posterior

·         Kulit perineum                                                -Kulit perineum

-Otot perineum

Tak perlu dijahit jika                                                   Jahit menggunakan teknik yang

tidak ada perdarahan                                                  dijelaskan pada Lampiran 4.

dan aposisi luka baik.

Derajat tiga

·         Mukosa Vagina                                               - Mukosa Vagina

·         Komisura posterior                                          - Komisura posterior

·         Kulit perineum                                                -Kulit perineum

·         Otot perineum                                                 - Otot perineum

·         Otot Sfingter ani                                             - Otot Sfingter ani

-Dinding depan rektum

Penolong APN tidak dibekali keterampilan untuk reparasi laserasi perineum derajat tiga atau empat.Segera rujuk ke fasilitas rujukan.

Pencegahan infeksi

            Setelah persalinan, dekontaminasi alas plastik, tempat tidur dan matras dengan larutan klorin 0,5% kemudian cuci dengan deterjen dan bilas dengan air bersih. Jika sudah bersih keringkan dengan kain bersih supaya ibu tidak berbaring di atas matras yang basah. Dekontaminasi linen yang digankan selama persalinan dalam larutan klorin 0,5% dan kemudian cuci segera dengan air dan deterjen. Untuk informasi lebih jauh mengenai pencegahan infeksi lihat Bab 1.

Pemantauan keadaan umum ibu

            Sebagian besar kejadian kesakitan dan kematian ibu yang disebabkan oleh perdarahan pasca persalinan terjadi selama empat jam pertama setelah kelahiran bayi. Karena alasan ini sangatlah penting untuk memantau ibu secara ketat segera setelah persalinan. Jika tanda-tanda vital dan kontraksi uterus masih dalam batas normal selama dua jam pertama pascapersalinan, mungkin ibu tidak akan mengalami perdarahan pasca persalinan. Penting untuk berada di samping ibu dan bayinya selama dua jam pertama pasca persalinan.

Selama dua jam pertama pasca persalinan :

·         Pantau tekanan darah, nadi tinggi fundus, kandung kemih dan darah yang keluar setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi observasi dan penilaian kondisi ibu.

·         Masase uterus untuk membuat kontraksi unterus menjadi baik setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama satu jam kedua kala empat. Jika ada temuan yang tidak normal, tingkatkan frekuensi observasi dan penilaian kondisi ibu.

·         Pantau temperatur tubuh setiap jam selama dua jam pertama pascapersalinan. Jika meningkat, pantau dan tatalaksana sesuai dengan apa yang diperlukan.

·         Nilai perdarahan. Periksa perineum dan vagina setiap 15 menit selama satu jam pertama dan setiap 30 menit selama jam kedua pada kala empat.

·         Ajarkan ibu dan keluarganya bagaimana menilai kontraksi uterus dan jumlah darah yang keluarg dan bagaimana melakukan masase jika uterus menjadi lembek.

·         Minta anggota keluarga untuk memeluk bayi. Bersihkan dan bantu ibu untuk mengenakan baju atau sarung yang bersih dan kering, atur posisi ibu agar nyaman, duduk bersandarkan bantal atau berbaring miring. Jaga agar bayi diselimuti dengan baik, bagian kepala tertutup baik, kemudian berikan bayi ke ibu dan anjurkan untuk dipeluk dan diberi ASI (lihat bab 4).

·         Lengkapi asuhan asensial bagi bayi baru lahir (lihat bab 4).

Jngan gunakan kain pembebat perut selama dua jam pertama pasca ersalinan atau hingga kondisi ibu sudah stabil. Kain  pembebat perut menyulitkan penolong untuk menilai kontraksi uterus secara memadai. Jika kandung kemih penuh, bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya dan anjurkan untuk mengosongkan setiap kali diperlukan. Ingatkan ibu bahwa keinginan untuk berkemih mungkin berbeda setelah dia melahirkan bayinya. Jika ibu tidak dapat berkemih, bantu ibu dengan cara menyiramkan air bersih dan hangat perineumnya. Berikan privasi atau masukkan jari-jari ibu kedalam air hangat untuk merangsang keinginan berkemih secara spontan.Jika setelah berbagai  upya  tersebut, ibu tetap tidak dapat berkemih  secara spontan,mungkin perlu dilakukan kateterisasi , jika kandung kemih penuh dan dapat di palpasi,gunakan tehnik aseptik saat memasukan kateter Nelato atau DTT atau steril untuk mengosongkan  kandung kemih,setelah kandung kemih  dikosong,lakukan masase pada fundus  agar terus berkontraksi baik. Sebelum meninggalkan ibu, pastikan bahwa ia dapat berkemih sendiri dan sekeluarganya mengetahui bagaimana  menilai kontraksi dan umlah darah yang keluar ,ajarkan pada mereka  bagaimana mencari pertolongan  jika ada tanda-tanda bahaya seperti:

·         deman,

·         perdarahan aktif,

·          banyak keluar bekuan darah,

·         bau busuk dari vagina,

·          pusing,

·          lemas luar biasa,

·         penyulit dalam menyusui bayinya,

·         nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari kontraksi biasa.

Catatan Asuhan dan Temuan

Catatan semua temuan selama persalinan kala empat di halaman belakang pertograf

Jalan ke	Waktu	Tekanan Darah	Nadi	Suhu	Tinggi Fundus Uteri	Kontraksi Uterus	Jummlah Urine	Jumlah Darah yang Keluar
1
2

Table 4-2  catatan penilaian selama kala empat (halaman belakang partograf)

Ingat: jangan pernah meninggalkan ibu sedikitnya dua jam setelah persalinan .           Sebelum meninggalkan ibu: 1.      Pastikan tanda-tanda vital normal; kontraksi uterus kuat(posisinya normal);perdarahan/lokianya normal dan mampu berkemih tanpa dibantu 2.      Ajarkan ibu dan keluarganya cara menilai kontraksi dan melakukan masase uterus (jika lembek) 3.      Selesaikan asuhan  awal bagi bayi baru lahir (lihat bab4) 4.      Pastikan bayi sudah disusunya 5.      Ajarkan ibu dan keluarganya untuk mencarikan asuhan  segera bagi tanda-tanda bahaya berikut termasuk: deman,perdarahan aktif, keluar banyak bekuan darah, bau busuk dari vagina, pusing, lemas luar biasa, penyulit dalam menyusui bayinya, nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari kontraksi biasa. ·         Deman ·         perdarahan aktif ·         banyak keluar bekuan darah ·         pusing dan bau busuk dari vagina ·         lemas luar biasa ·         penyulit dalam menyusui bayinya, ·         nyeri panggul atau abdomen yang lebih hebat dari kontraksi biasa

Tabel 4-3 indikasi-indikasi untuk tingdakandan /atau Rujukan Segera Selama Persalinan  Kala Tiga Empat

Penilaian	Temuan dan penilaian dari pemeriksaan	Recana asuhan atau perawatan
·         plasenta	Tanda atau gejala Resentio Plasenta: ·         Adalah normal jika plasenta lahir dalam waktu 30 menit setelah bayi lahir	1.      Jika plasenta terlihat,lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan lembut dan tekanan dorsokranial pada uterus ,mimta ibu untuk meneran  agar plasenta keluar. 2.      Setelah plasenta lahir:lakukan masase pada uterus dan periksa plasenta(dijelaskan di bawah bab ini) ·         Lakukan periksa dalam lembut, jika plasenta ada di vagina, keluarkan dengan hati-hati dengan mengunakan tekanan  dorso-kranial  pada uterus ·         Jika plasenta masih didalam uterus dan perdarahan minimal,berikan oksitosin 10 menit IM,pasang infus mengunakan jarum besar (ukuran 16-18) dan brikan RL atau NS ·         Segera rujuk kefasilitas rujukan dengan kemampuan gawatdaruratan obstetric ·         Damping ibu ketempat rujukan a.       Jia plasenta masih di dalam uterus dan perdarahan berat ,pasang infus menggunakan jarum besar( 16-18) dan berikan RL atau NS denga 20 unit oksitosin b.      Coba lakukan plasenta manual,dan lakukan penagnagn lanjutan, ·         Bila  tidak memenuhi syarat plasenta manual, atau tidak kompeten  maka segera rujuk ibu ke fasiltas terdekat dengan kapabilitas kegawatdaruratan  osteri ·         Damping ibu ketempat rujukan ·         Tawaran bantuan walaupun ibu telah dirujuk dan mendapat pertolongan di fasilitas kesehatan rujukan
·         plasenta ·         tali pusat	Tanda atau gejala avulasi(putus) tali pusat: ·         tali pusat putus ·         plasenta tidak lahir	1.      palpasi uterus untuk menilai kontraksi ,mimta ibu meneran pada saat kontraksi 2.      saat plasenta terlepas, lakukan pemeriksaan dalam(hati-hati ) jika mungkin cari tali pusat dan keluarkan plasenta dari vagina  sambil melakukan tekanan dorso-kranial pada uterus 3.      setelah plasenta ahir, lakukan masase pada uterus dan periksa pasenta 4.      jika plasenta belum lahir dalam waktu 30 menit ,tangan sebagai resentio plasenta
·         plasenta ·         perdarahan pevaginaan	Tanda dan gejala bagian plasenta yang tertahan: ·         Bagian permukaan plasenta yang menempel pada ibu hilang ·         Bagian selaput ketuban hilang//robek ·         Perdarahan pasca persalinan ·         Uterus berkontraksi	1.      Lakukan periksa dalam keluar selaput  ketuban dan bekuan darah yang mungkin masih tetinggal 2.      Laakukan masase uterus 3.      Jika ada perdarahan hebat, ikut langkah-langkah penatalksanaan atonia uteri (di bagian awal bab ini)
·         perdarahan pasca persalinan	Tnada atau Gejala atonia uteri: ·         perdarahan pasca ppersalinan ·         uterus lembek dan tidak berkontraksi	Ikuti langkah-langkah penatalaksanaan atonia uteri (dibagian awal bab ini)
·         perdarahan pasca persalinan ·         vagina,perineum,serviks	Tanda atau Gejala  robekan vagina,perineum atau serviks: ·         perdarahan pasca persalinan ·         plasenta lengkap ·         uterus berkontraksi	1.      lakukan pemeriksaan secara hati-hati 2.      jika terjadi laserasi  derajat satu atau dualakukan penjahitan (lihat lampiran 4) 3.      jika terjadi laserasi derajat tiga atau empat atau robekan serviks: a)      pasang infus dengan mengunakan jarum besar(ukuran 16-18)dan berikan RL atau NS b)      segera rujuk ibu ke fasilitas  yang memilki kemampuan gawatdarat obsetri c)      damping ibu ke tempat rujukan
·         nadi ·         tekanan darah ·         pernafasan ·         kesehatan dan kenyamanan secara keseluruhan ·         urin	Tanda atau gejala syok: ·         nadi cepat,lemah (110 kali/menit atau lebih) ·         tekanan darah rendah(sistolik kurang dari 90 mmHg) ·         pucat ·         berkeringat atau dingin, kulit lembab ·         nafas cepat,(lebih dari 30 kali/menit) ·         cemas, kesadaran menurun atau tidak sadar ·         produksi urin sedikit (kurang dari 30 cc/jam)	1.      baringkan miring ke kiri 2.      jika mungkin  naikan kedua tungkai  untuk meningkat curah darah ke jantung 3.      pasang infus degan mengunkan jarum beasr(ukuran 16-18) dan berikan RL dan NS. Infus 1 L dalam 15 sampai 20 menit ,jika mungkin infuskan 2L dalam waktu satu jam pertama, kemudian turunkan 125 cc/jam 4.      segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan gawatdarurat obsetri dan bayi baru lahir 5.      damping ibu ke tempat rujukan
·         Nadi ·         Urin ·         Suhu tubuh	Tanda atau gejala dehidrasi: ·         Meningkatnya nadi(100 kali/menit atau lebih) ·         Temperature tubuh di atas 38oc ·         Urin pekat ·         Prokduksi urin sedikit (kurang dari 30 cc/jam)	1.      Anjurkan ibu untuk minum 2.      Nilai ulang ibu setiap 15 menit selama  satu jam pertama pasca persalinan dan setiap 30 menit selama jam kedua pasca persalinan 3.      Jika  kondisinya tidak membaik dalam  waktu satu jam, pasang infus dengan mengunakan jarum besar(ukuran 16-18) dan berikan RL dan NS 125 cc/jam 4.      Jika temperature tubuh tidak tinggi, ikuti asuhan untuk infeksi (dibawah) 5.      Segera rujuk ke fasilitas yag memilki kemampuan asuhan gawatdarurat obsetri 6.      Damping ibu ke tempat rujukan
·         Nadi ·         Suhu ·         Cairan vagina ·         Kesehatan dan Kenyamanan secara Keseluruhan	Tanda atau gejala infeksi: ·         Nadi cepat(110 kali/menit atau lebih) ·         Temperature tubuh di atas 38oc ·         Kedinginan ·         Cairan vagina yang berbau busuk	1.      Baringkan miring ke kiri 2.      Pasang infus dengan mengunakan jarum besar(ukuran 16-18) berikan RL dan NS 125 cc/jam 3.      Berikan ampisilin 2 gr  atau amoksisilin 2 gr per oral 4.      Damping ibu ke tempat rujukan
·         Tekanan darah ·         Urin	Tanda atau gejala preeklamsia ringan: ·         Tekanan darah diastolik  90-110 mmHg ·         Proteinuria	1.      Nilai ulang tekanan darah setiap  15 menit( pada saat istirahat di antara kontraksi  dan meneran) 2.      Jika tekanan darah 110 mm Hg atau lebih, pasang infus dengan menggunakan jarum besar(ukuran 16-18) berikan RL dan NS 125 cc/jam 3.      Baringkan miring ke kiri 4.      Lihat penatalaksanaan preeklamsia berat
·         Tekanan darah	Tanda atau gejala preeklamsia berat atau eklamsia: ·         Tekanan darah diastolic 110 mmHg atau lebih ·         Tekanan darah adiastolik 90 mmHg atau lebih ·         Kejang	1.      Baringkan miring ke kiri 2.      Pasang infus dengan mengunakan jarum besar (ukuran 16-18) dan berikan Ringer laktat atau normal salin 125 cc/jam 3.      Jika mungkin berikan dosis awal 4 gr  MgSO4 20 % IV selama 20 menit . 4.      Berikan MgSO4 50% ,10 gr (5 gr IM pada masing masing bokong) 5.      Segera rujuk ke fasilitas yang memiliki kemampuan asuhan gawadarurat asuhan gawatdarurat obsetri dan bayi barulahir
·         Tonus uteri ·         Tinggi fundus	Tanda atau gejala kandng kemih penuh: ·         Bagian bawah uterus sulit di palpasi ·         Tinggi fundus di atas pusat ·         Uterus terdorong/condong ke satu sisi	1.      Bantu ibu untuk mengosongkan kandung kemihnya ·         Kemudian masase uterus hingga berkontraksi baik 2.      Jika ibu tidak dapat berkemih, katetrisasi kandung kemihnya dengan aseptic ·         Kemudian masase uterus hingga berkontraksi baik 3.      Jika ibu mengalami perdarahan, ikuti langkah –langkah atonia uteri

BAB III

PENUTUP

A.    Kesimpulan

Kala  tiga persalinan disebut juga sebagi kala uri atau kala pengeluaran plasenta. Kala tiga dan empat persalianan merupakan kelanjutan dari kala satu(kala pembukaan) dan kala dua(kala pengeluaraan bayi) persalianan.dengan demikaian, berbagai aspek yang akan dihadapi pada kala tiga dan empat, sangat berkaitan dengan apa yang telah dikerjakan pada tahap-tahap sebelumnya.

Pada kala tiga persalinan, otot uterus (miometrium ) berkontraksi mengikuti menyusuti volume rongga uterus setelah lahirnya bayi. Penyusutan bayi ukuran ini menyebabkan berkurangnya ukuran tempat perlekatan placenta. Karena tempat perlekatan menjai semakin kecil, sedang ukuran plasenta tidak berubah maka plasenta akan terlipat, menebal dan kemudian lepas dari dinding uterus. Setelah lepas, palsenta akan turun kebagian bawah uterus atau kedalam vagina.

DAFTAR PUSTAKA

                       

-          Buku Pelatihan klinik ASUHAN PERSALIANAN NORMAL